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常态化第三方审核 筑牢医保基金防线

来源:县医保局作者:张良、张慧审核:朱延研阅读:发布时间:2020-11-12 14:22字体【  

“此次共审核你县5家医疗机构480份病历,发现违规疑点300多处,涉及资金18多万元,主要是不合理用药,不合理检查,过度治疗和违反物价规定等。希望贵中心针对上述问题约谈有关医院,促其整改。”第三方医疗专家审核小组在递交给医保局的审核报告中如是记载。

为进一步规范医疗机构的医疗行为,合理使用医保基金,严防医保基金流失。县医保局多元化审核各定点医院和药店医疗行为、合规售药等情况,从单纯的人工审核发展为电脑智能、网上监管、人工现场审核等。为使医保审核更加全面深入,更加公平、公正,根据《安徽省基本医疗保险监督管理暂行办法》第四章二十四条(三)款:“根据监督检查工作需要,委托有关专家对协议医疗机构与协议药店使用基本医疗保险基金情况,进行核查”的规定。医保局自2018年以来多次邀请第三方医疗审核机构,对我县医保定点医疗机构住院病历进行核查。

第三方审核专家组由资深的医务专家所组成,他们严格按国家、省、市有关医保政策规定,打破常规审核方式,运用大数据抓取医疗机构近年或历年来的违规疑点,由计算机智能审核系统分析,同时由经验丰富的审核人员重点对低标准住院、不合理用药、不合理检查等不合理医疗盲区、盲点进行细化核查,以得到全方位、无死角的审核效果。今年来共对860份病历进行审核,追回违规基金 240万多元,有力地保障医保基金的安全。真所谓“火眼金睛识违金,打击骗保护基金”。  

医保基金不是唐僧肉,打击骗保并非一蹴而就。医保基金监管措施与时消息,与时偕行,与时俱进,县医保局借助社会力量,引进第三方审核,构筑全新监管体系,正是“积力之所举,众智之所为”,必将“无不胜也,无不成也”。

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